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静脉血栓的症状!抗血栓如何治疗?

抗血栓治疗


主要推荐意见

非患者下肢DVT或PE时,抗凝药物如达比加群,利伐沙班,阿哌沙班,或依度沙班优于K拮抗剂(VKA)治疗(2B级);癌症患者DVT或PE(癌症相关血栓形成)时,低分子量肝素(LMWH)优于VKA、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、或依度沙班(2C级);自发性DVT或PE如已停止抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌的,建议使用阿司匹林治疗(2B级);低风险PE及在足够的家庭环境下,建议在家里或短暂住院治疗(2B级);亚段PE(未累及更近端的肺动脉)且无腿部近端DVT,复发性VTE风险较低时(如不住院,正常活动,癌症无活动,存在可逆危险因素),建议DVT监测优于抗凝治疗(2C级),类似患者如VTE风险不低,建议采用抗凝治疗(2C级)。

 

临床问题概述

VTE(腿部DVT或PE)估计年发病率为104-183/10万人。与无VTE的患者相比,VTE幸存者的30年死亡率风险明显增加。2012年,ACCP发布了第九版抗血栓治疗和预防血栓形成的指南。自该指南出版以来,人们对VTE的诊断和预后有了更好的了解。非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOACs)的引入增加了治疗选择。本指南更新着重说明NOACs的作用,并提供了关于亚段PE和癌症相关VTE治疗的新建议。

 

证据基础

对1946年至2015年7月期间发表的文章进行了文献检索。对系统评价文章的质量使用验证工具进行评估。当确定随机试验被认为不足时,前瞻性队列研究被纳入搜索范围。对汇总数据进行meta分析。对纳入的研究使用CochraneRiskofBiasTool评估偏倚风险。使用GRADE方法对证据的质量和建议的强度进行了分类。初稿形成的推荐意见及其在发表之前经外部同行评审。

 




利弊分析

非癌症患者VTE时,抗凝治疗的选择NOACs优于VKA(2B级)。该推荐意见基于:数据表明使用达比加群,利伐沙班,阿哌沙班或依度沙班降低远期复发性VTE的风险与使用VKA相当,但NOACs的出血风险通常低于VKA。

癌症相关血栓形成者,长期抗凝治疗中LMWH优于VKA(2C级)。该推荐意见基于9项随机试验的荟萃分析,将LMWH与VKAs或NOAC与VKAs进行比较表明在癌症相关血栓形成(2C级)中,LMWH比NOACs更有效;然而,这一发现可能归因于研究人群和设计之间的差异。

在肌酐清除率低于30mL/min的患者中,首选VKA治疗,因为大多数NOACs和LMWH在严重肾损伤的患者中是禁忌的。

由于不需要INR监测,对于患者而言NOACs的使用比VKA更方便。然而,前者价格更高可能会限制NOACs的使用。此外,达比加群可能会增加一些人群急性冠脉综合征的风险。


防止复发性VTE中,阿司匹林的效果可能差于抗凝治疗。自发性VTE患者在3个月抗凝治疗结束后且没有增加出血风险时,合并分析表明使用阿司匹林与降低复发性VTE有关(与安慰剂比较),绝对风险降低5.3%,风险比为0.65(95%CI,0.49-0.86)。与阿司匹林使用相关的出血风险增加并无统计学意义(风险比为1.31;95%CI为0.48-3.53)。本指南不指定推荐的阿司匹林剂量,但是基于2014年的荟萃分析,建议使用100mg/d。


如果患者在家中进行治疗感觉足够良好,则建议急性PE患者进行门诊抗凝治疗。本指南作者认为此采取这一策略应限于临床稳定的低危患者;有良好的心肺储备;没有严重的并发症,如近期出血,严重的肾脏或肝脏疾病,或严重的血小板减少症;并能坚持抗凝治疗。如右心室功能不全或心脏生物标志物升高则需住院治疗。


本指南作者没有发现任何随机临床试验涉及到单纯的亚段PE患者。在一些小的回顾性分析中,没有接受抗凝治疗且无近端DVT的单纯亚段PE患者,没有发现其发生复发性VTE。这些数据使得本指南作者建议,在类似的低危复发性VTE风险患者(定义为不住院,活动性无减少,癌症无活动,存在DVT可逆危险因素),使用多普勒成像对潜在的近端DVT进行监测,而不是进行抗凝治疗。但如果是存在心肺储备差,活动性下降,癌症活动或不可逆VTE危险因素时,抗凝治疗优于DVT监测。




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